Статьи

Главная Программа привилегий для врачей Статьи Чрезвычайная ситуация в полете коммерческой авиакомпании: реакция студентов-медиков и обзор медико-правовых вопросов

Чрезвычайная ситуация в полете коммерческой авиакомпании: реакция студентов-медиков и обзор медико-правовых вопросов

16 июля 2020

Джош Х. Буковски, доктор медицинских наук* и Джон Р. Ричардс, доктор медицинских наук*

По мере увеличения распространенности авиаперелетов все чаще возникают неотложные медицинские ситуации в полете. Значительная часть этих чрезвычайных ситуаций возникает, когда на борту нет сертифицированного врача, медсестры или фельдшера. Во время таких ситуаций летные экипажи может заручиться помощью неквалифицированных пассажиров, таких как студенты-медики, стоматологи или специалисты скорой медицинской помощи. Хотя законы о «Good Samaritan» существуют, многие поставщики медицинских услуг не знакомы с ограниченной правовой защитой и ресурсами, предоставляемыми им после реагирования на чрезвычайную ситуацию в полете. 78-летняя женщина потеряла сознание и потеряла пульс на борту коммерческого самолета. Врача поблизости не было. Студент-медик отреагировал и скоординировал помощь с летным экипажем, врачом наземной поддержки и другими пассажирами. После приема пакетика (4 г) сублингвальной сахарозы и 1 л кристаллоида внутривенно к пациенту возвращались пульс и сознание. Студент-медик принял решение что самолет не должен отклоняться от маршрута, основываясь на первоначальной реакции пациента на терапию, и через 45 минут жизненные показатели у пациента нормализовались. После приземления женщину встретили медики и отвезли в ближайшее отделение скорой помощи для оценки состояния ее здоровья. Почему врач скорой помощи должен знать об этом? Врачи скорой помощи наиболее квалифицированы для оказания помощи в чрезвычайных ситуациях в полете, но они могут не знать о медицинских юридических рисках, связанных с уходом в полете, имеющихся ресурсах и роли летного экипажа в ответственности и принятии решений. Этот случай, в котором участвовал студент-медик, которому не была предоставлена явная защита в соответствии с законами «Good Samaritan», иллюстрирует авторитет летного экипажа во время этих событий и подчеркивает области неопределенности в законодательстве для добровольных медицинских работников.

По мере роста распространенности авиаперелетов и старения населения все чаще будут возникать чрезвычайные ситуации медицинского характера в полете (1). Врачи скорой помощи, которые иногда находятся на борту, часто первыми реагируют, хотя любой лицензированный врач или медсестра могут предложить свою помощь (2). Однако значительная часть этих чрезвычайных ситуаций возникает тогда, когда на борту нет сертифицированного врача, медсестры или фельдшера (3). Во время таких ситуаций летный экипаж связывается с наземной медицинской поддержкой и может заручиться помощью неквалифицированных пассажиров, таких как студенты-медики, стоматологи или техники скорой медицинской помощи, проходящие обучение. Объем знаний и умений добровольца-медика должен быть четко определен добровольцем, а также определен летным экипажем и наземным медицинским персоналом. Это решение часто принимается быстро, без какого-либо стандартного процесса проверки. (4). Добровольцы-медики могут не знать о ресурсах, предоставляемых им при реагировании на чрезвычайную ситуацию в полете, такую как доступ к полному комплекту неотложной медицинской помощи и связь в режиме реального времени с врачом наземной поддержки.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

78-летняя женщина, находившаяся на борту американского коммерческого рейса, была найдена летным экипажем без сознания. Затем летный экипаж обратился за медицинской помощью к пассажирам, в частности: "если на борту есть медицинский персонал, пожалуйста, сообщите об этом летному экипажу". Первым откликнулся студент 4-го курса медицинского факультета (МС). Пациентка сидела в кресле у прохода и путешествовала одна. МС не смог пробудить пациента голосом или растиранием грудины, и он не обнаружил лучевого импульса. Другой пассажир, который был медсестрой в детской больнице, предложил свою помощь. Летный экипаж передал МС автоматический внешний дефибриллятор (Аэд) и аптечку скорой медицинской помощи. МС проинструктировал медсестру продолжать пытаться найти пульс и получить жизненные показатели, пока он ознакомлялся с Аэд и медицинской аптечкой. В течение этого времени он также оценивал подходящие места, чтобы обеспечить сжатие грудной клетки, если это необходимо. Медсестра сообщила, что обнаружила ‘очень слабый сонный пульс’ и "нормальное дыхание", но ей не удалось измерить кровяное давление, возможно, из-за громкого окружающего шума самолета. В течение следующих нескольких минут последовательные растирания грудины привели к тому, что пациентка открыла глаза, назвала свое имя и снова потеряла сознание. В этот момент МС просмотрел ситуацию с медсестрой и летным экипажем. Он считал, что наиболее вероятной этиологией ее коллапса была гиповолемия и, возможно, гипогликемия. МС решил с помощью медсестры ввести 1 л обычного физиологического раствора из предоставленного аварийного комплекта. Сахарозу вводили сублингвально из пакета (4 г), а внутривенный препарат осторожно вводили в условиях умеренной турбулентности воздуха и тесноты помещений. Пациент стал более бдительным и несколько возбужденным и сопротивлялся попыткам получить кровяное давление. После того, как обычный физиологический болюс был запущен, МС был снабжен шлемофоном летным экипажем, который позволял ему общаться с капитаном и врачом наземной поддержки одновременно. МС идентифицировал себя как МС 4-го года, дал отчет о состоянии пациента, изложил свою оценку и план действий. Врач наземной службы поддержки, который был связан с компанией, заключившей контракт с авиакомпанией, и не был сотрудником авиакомпании, спросил МС, следует ли перенаправить рейс. Капитан добавил, что он может посадить самолет в Санта-Фе, штат Нью-Мексико, через 15 минут. МС ответил, что состояние пациента, по-видимому, улучшается с помощью внутривенных инъекций и что отвлечение полета не требуется.

Дополнительные манипуляции производились каждые 10 минут. В течение следующих 30 мин уровень сознания пациентки улучшился, и она смогла переносить оральную гидратацию. Через сорок пять минут после того, как она упала в обморок, она была в сознании, ориентировалась и могла стоять. На допросе она отрицала наличие диабета в анамнезе. Повторное снятие жизненных показатели в этот момент показывало кровяное давление 105/75 мм рт.ст., нормальный пульс и отсутствие явных неврологических нарушений. После приземления ее встретили и осмотрели медики у ворот. Полное описание события, которое было написано МС, было добровольно предоставлено пациенту и фельдшерам. Пациенту было рекомендовано немедленно обратиться в отделение неотложной помощи для дальнейшего обследования.

Обязательное содержание медицинского комплекта:

Адреналин 1: 1000
Антигистаминные препараты (инъекционные)
Декстроза 50% (инъекционная) 50 мл или эквивалент
Таблетки нитроглицерина или спрей
Основной анальгетик (инъекционный или пероральный)
Седативное противосудорожное средство (инъекционное)
Противорвотное средство (инъекционное)
Ингалятор для расширения бронхов
Атропин (инъекционный)
Адренокортикальный стероид (инъекционный)
Мочегонное средство (инъекционное)
Лекарственное средство для послеродового кровотечения (окситоцин или его эквивалент)
Хлорид натрия 0,9% (минимум 250 мл)
Ацетилсалициловая кислота (перорально)
Бета-блокатор (пероральный)
Если имеется кардиомонитор (с дефибриллятором или без него), добавьте Адреналин 1: 10 000 (или разведение адреналина 1: 1000)

Инвентаризация всех аптечных препаратов

Оборудование
Стетоскоп
Сфигмоманометр
Шприцы (соответствующих размеров)
Иглы (соответствующий диапазон размеров)
Внутривенные катетеры (соответствующий диапазон размеров)
Антисептические салфетки
Перчатки (одноразовые)
Коробка для утилизации острых предметов
Мочевой катетер
Система для доставки внутривенной жидкости
Венозный жгут
Губки марли
Клейкая лента
Хирургическая маска
Фонарик и батарейки
Термометр (не ртутный)
Экстренный трахеальный катетер (или крупнокалиберный внутривенный канюля)
Зажим для пуповины
Рукавно-клапанная маска
Перечень оборудования
Предварительные карты жизнеобеспечения
Автоматический внешний дефибриллятор (для самолетов, превышающих 7500 фунтов)

ОБСУЖДЕНИЕ

По оценкам, в 2014 году коммерческими рейсами США воспользовались около 646 миллионов человек, причем одна авиакомпания сообщила об одной чрезвычайной ситуации в полете на 44 212 пассажиров (1,2). Хотя большинство этих непредвиденных событий происходит, когда врач находится на борту, одно из исследований показало, что до 4,8% чрезвычайных ситуаций в полете решаются без врача или медсестры (3). Опрос 4-го курса МС, опубликованный в 2014 году, показал, что один из пяти МС уже отреагировал на медицинское событие в полете и что в среднем большинство из них не имеют адекватного понимания снабжения подготовки летного экипажа и наземного управления (4). Студенты-медики могут оказаться в трудной ситуации, потому что они хотят помочь, но они не уверены в своей медицинской квалификации, чтобы сделать это; они также могут не знать о возможных юридических последствиях. В ретроспективном обзоре за 2 года наиболее распространенными проблемами, с которыми сталкивались, были обморок или пре-обморок, сопровождавшиеся респираторными симптомами и тошнотой/рвотой (6).в Соединенных Штатах, Канаде и Великобритании врачи по закону не обязаны реагировать во время экстренной медицинской помощи в полете, если только не существует ранее существовавших отношений между врачом и пациентом. Это отличается от многих стран Европы и Австралии, где врачи обязаны реагировать во время чрезвычайной ситуации в полете (7). Тем не менее, MС, как будущие врачи, могут испытывать сильное желание предложить свою помощь, если нет квалифицированного медицинского персонала, такого как врач, медсестра или фельдшер. Даже без юридического обязательства и на основе принципов клятвы Гиппократа МС должен иметь этическое обязательство оказывать помощь в чрезвычайных ситуациях и должен стараться помогать в меру своих знаний и подготовки. Большинство МС, как правило, не имеют каких-либо дополнительных медицинских степеней или сертификации, кроме базового жизнеобеспечения (BLS). Тем не менее MС может иметь навыки, которые могут помочь летному экипажу в чрезвычайной ситуации, такие как измерение жизненно важных показателей, получение истории болезни, проведение физического обследования и синтез дифференциальных диагнозов и плана ухода. Вопрос заключается в следующем: когда МС квалифицирован для оказания помощи и кто принимает это решение? Закон об авиационной медицинской помощи (AMAA) 1998 года был принят для предоставления ограниченной защиты медицинскому персоналу, который действует как «Good Samaritans» и реагирует на чрезвычайные медицинские ситуации в полете на внутренних рейсах (8).

Этот закон гласит, что «физическое лицо не несет ответственности за ущерб в любом иске, поданном в Федеральный суд или суд штата в связи с действиями или бездействием физического лица при оказании или попытке оказания помощи в случае чрезвычайной медицинской ситуации в полете, если только это лицо, оказывая такую помощь, не виновно в грубой небрежности или умышленном проступке. Термин «квалифицированное медицинское лицо» включает любое лицо, имеющее лицензию, сертификат или иным образом квалифицированное для оказания медицинской помощи в государстве, включая врача, медсестру, помощника врача, фельдшера и техника скорой медицинской помощи» (9). Для международных перевозчиков Монреальская конвенция была учреждена в 1999 году для ограничения ответственности авиакомпаний за травмы и смерть пассажиров (10). В соответствии с этим международным соглашением авиакомпании обязаны возмещать ущерб пострадавшим пассажирам только по специальной ставке прав заимствования, установленной Международным валютным фондом, которая в настоящее время составляет 113 100 долл. Стоит отметить, что MС прямо не упоминаются в AMAA и не подпадают под категорию лицензированных или сертифицированных для оказания медицинской помощи за пределами BLS. Право считать МС «квалифицированным медицинским работником» предоставляется летному экипажу «если перевозчик добросовестно полагает, что пассажир является квалифицированным медицинским работником, а не сотрудником или агентом перевозчика» (9). «Ответственность летного экипажа заключается в определении степени квалификации МС и того, какие процедурные и медицинские вмешательства они могут выполнять. Доброволец-медик должен осознавать и информировать как экипаж, так и пассажира о пределах своей квалификации и опыта и действовать в этих пределах (11). Также важно, чтобы МС не чувствовал себя обязанным делать что-либо в полете, что им неудобно делать, или что выходит за рамки их сертифицированной практики. В соответствии с действующим федеральным законодательством и международной Монреальской конвенцией авиакомпания в конечном счете несет ответственность за медицинскую помощь, оказанную на борту рейса (2). Капитан и летный экипаж имеют право признать квалификацию медицинского добровольца недостаточной, проигнорировать его медицинские рекомендации и отказать ему в доступе к бортовому медицинскому набору. Они также в конечном счете отвечают за то, следует ли отклонить рейс, но обычно они запрашивают мнение медицинского персонала для принятия этих решений. Перелеты имеют далеко идущие последствия и могут стоить авиакомпании от 15 000 до 500 000 долларов, в зависимости от множества факторов (12). В конечном счете, решение остается за капитаном, как и в случае 2011 года, когда у пассажира развился острый коронарный синдром сразу после взлета из Сингапура. Капитан отказался возвращаться в Сингапур и продолжил путь в Англию, где пассажиру потребовалось экстренное вмешательство по прибытии. (13).

Что касается непосредственного медицинского ухода за пациентом, то наиболее опытный или высоко оцененный индивидуум должен направлять ответ Дж. Х. Буковски и Дж. Р. Ричардсу. Поскольку летные экипажи могут быть незнакомы с этапами медицинского образования, МС можно считать соизмеримым с врачом. В предыдущем случае медсестра-доброволец работала в педиатрической клинике. Хотя у нее были полномочия выше, чем у МС, она чувствовала себя вне своей области знаний и полагалась на МС, чтобы принимать клинические решения и общаться с летными и наземными экипажами. Студенты-медики, реагирующие на чрезвычайные ситуации в полете, должны осознавать пределы своих медицинских знаний и подготовки и отдавать полномочия соответствующему лицу, которое превосходит их по рангу. Многие авиакомпании заключают контракты с 24-часовыми медицинскими консультационными компаниями класса "земля-воздух", в которых работают врачи скорой медицинской помощи. Они дают советы капитану, летному экипажу и квалифицированным медицинским добровольцам о том, как действовать с медицинской точки зрения и следует ли отклонять самолет (2). Они также помогают координировать действия наземных групп реагирования на чрезвычайные ситуации, чтобы встретить самолет после его приземления. В соответствии с AMAA «квалифицированным медицинским работникам» предоставляется ограниченная защита от судебных исков. Закон защищает от любых действий или бездействий, представляющих собой простую небрежность. Простая небрежность - это «неиспользование стандарта заботы» или «неиспользование стандарта заботы, который разумно предусмотрительный человек применил бы в аналогичной ситуации» (8). «Закон не защищает от грубой халатности и умышленных проступков. Грубая небрежность определяется как «сознательное, добровольное действие или бездействие в неосторожном пренебрежении юридическим долгом и последствиями для другой стороны», а умышленное нарушение-как «проступок, совершенный добровольно и умышленно» (8). Хотя они явно не включены в AMAA, МС теоретически должны быть защищены AMAA до тех пор, пока осуществляемый уход находится в пределах того, что МС на таком уровне подготовки и опыта обеспечил бы в качестве стандарта ухода. Медицинские добровольцы должны отказаться от любой денежной компенсации для AMAA, чтобы обеспечить правовую защиту и сохранить звание доброго самаритянина. Это также включает в себя неденежные предметы, такие как туристические ваучеры, повышение класса обслуживания, купоны, бонусные мили и алкоголь. Они могут быть истолкованы как плата за услуги, оказанные авиакомпанией, при условии, что дальнейшая правовая защита не будет предложена. Имеются документально подтвержденные случаи предъявления исков летному экипажу и добровольцам-медикам за оказание помощи во время инцидентов в полете (14-17). Большинство из этих дел направлено в адрес авиакомпании и конкретного летного экипажа, причастного к инциденту; однако в одном случае речь шла о хирургическом ординаторе, который был передан в суд после оказания помощи в чрезвычайной ситуации в полете (17). Авиакомпания не смогла предоставить ей юрисконсульта, но, к счастью, ее программа резидентства вмешалась, чтобы помочь. Эти судебные иски были в конечном счете отклонены или все еще находятся на рассмотрении на момент написания этой статьи. Еще одним потенциальным источником ответственности является пассажир, ссылающийся на некондиционную медицинскую помощь, что приводит к уголовному или гражданскому обвинению в нанесении побоев медицинскому добровольцу (18). Однако такие случаи крайне редки, и страх ответственности не должен удерживать медицинских работников, включая МС, от предложения помощи, если летный экипаж считает их квалифицированными, и они чувствуют себя комфортно в сложившейся ситуации. Следует отметить вопрос юридической защиты, поскольку маловероятно, что медицинский доброволец будет представлен своим страховым агентом по халатности или авиакомпанией. Для резидентов и МС вполне возможно, что их родное учреждение предоставит адвоката, как в упомянутом случае (17). Еще один провокационный вопрос о медико-правовых вопросах, связанных с чрезвычайными ситуациями в полете, - это определение юрисдикции. Статья 33 Монреальской конвенции предоставляет пассажирам-истцам право выбора юрисдикции: 1) место жительства и основное коммерческое предприятие авиакомпании; 2) конечный пункт назначения пассажира; 3) место приобретения билета; и 4) постоянное место жительства пассажира, если авиакомпания обслуживает эту страну (10).

Однако для внутреннего гражданского или уголовного иска против медицинского добровольца, а не авиакомпании, дело может быть рассмотрено по месту жительства истца, месту отправления рейса или даже государству, выше которого произошел инцидент в полете (19). Федеральное авиационное управление (FAA) требует, чтобы все воздушные суда в Соединенных Штатах с более чем 30 пассажирами имели аварийный медицинский набор (2). Обязательное содержание комплекта основано на рекомендациях Комитета по медицине воздушного транспорта аэрокосмической медицинской ассоциации (AsMA) (5). Авиакомпании могут добавлять любые дополнительные материалы в комплект по своему усмотрению, но он должен соответствовать минимальным требованиям, установленным AsMA. Кроме того, все коммерческие самолеты должны перевозить AED и одну стюардессу, которая сертифицирована BLS - и AED-каждые 2 года (12). FAA также предписывает, что полеты не допускаются к взлету, если комплект или AED отсутствуют, или если печать на любом из них сломана. Хотя это и не обязательно, авиакомпании могут также включать в свои соответствующие наборы дополнительные препараты, такие как ондансетрон, глюкагон, Налбуфин и налоксон (20). В комплект входят отпускаемые по рецепту лекарства, которые MС и другие медицинские добровольцы не имеют лицензии на применение. Во время аварийных ситуаций в полете им, возможно, придется консультироваться с наземным медицинским персоналом для получения рекомендаций и одобрения по выбору лекарств, дозировке и разрешению на использование. Примечательно, что в обязательном списке отсутствует глюкометр. AsMA рекомендует лечить подозрительную гипогликемию пероральной сахарозой или поставляемой 50% декстрозой внутривенно, если глюкометр недоступен у других пассажиров. Термометры и пульсоксиметры обычно не входят в комплект поставки.

ПОЧЕМУ ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ ОБ ЭТОМ?

Врачи скорой медицинской помощи являются наиболее квалифицированными медицинскими добровольцами для экстренной помощи в полете, основываясь на их подготовке и опыте оказания неотложной медицинской и травматологической помощи, а также реанимации, всех возрастных групп. Несмотря на редкость, в таких ситуациях существует судебно-медицинский риск реагирования, даже при условии предоставления защиты доброго самаритянина, о котором врачи скорой помощи могут не знать. Этот случай также поднимает много конкретных вопросов о роли MС, которые не включены в AMAA, когда врач скорой помощи или поставщик медицинских услуг с более высокими полномочиями недоступны. Этот случай также иллюстрирует авторитет, который летные экипажи имеют в управлении медицинской помощью. Существует четкое этическое обязательство для врача скорой помощи или МС помочь во время экстренной медицинской помощи в полете. Базовые знания о бортовом медицинском оборудовании, вводе данных летным экипажем и возможности запрашивать у пассажиров рецептурные или безрецептурные лекарства или глюкометры важны для любого медицинского работника, путешествующего на коммерческом самолете.

ССЫЛКИ НА ЛИТЕРАТУРУ

1. Airline activity: national summary (US flights). Bureau of

Transportation Statistics. Available at: http://www.transtats.bts.

gov. Accessed June 1, 2015.

2. Gendreau MA, DeJohn C. Responding to medical events dur-

ing commercial airline flights. N Engl J Med 2002; 346:1067–73.

3. Hung KK, Cocks RA, Poon WK, Chan EY, Rainer TH, Graham CA.

Medical volunteers in commercial flight medical diversions. Aviat

Space Environ Med 2013; 84:491–7.

4. Katzer RJ, Duong D, Weber M, Memmer A, Buchanan I. Manage-

ment of in-flight medical emergencies: are senior medical students

prepared to respond to this community need? West J Emerg Med

2014; 15:925–9.

5. Thibeault C, Evans A. Emergency medical kit for commercial

airlines: an update. Aviat Space Environ Med 2007; 78:1170–1.

6. Peterson DC, Martin-Gill C, Guyette FX, et al. Outcomes of medi-

cal emergencies on commercial airline flights. N Engl J Med 2013;

368:2075–83.

7. Kuczkowski KM. ‘‘Code blue’’ in the air: implications of rendering

care during in-flight medical emergencies. Can J Anaesth 2007;54:

401–2.

8. Stewart PH, Agin WS, Douglas SP. What does the law say to Good Samaritans? A review of Good Samaritan statutes in 50 states and on US airlines. Chest 2013; 143:1774–83.

9. Aviation Medical Assistance Act of 1998. H.R., U.S. G.P.O. (1998)

(enacted). Available at: http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/CRPT-

105hrpt456/pdf/CRPT-105hrpt456.pdf. Accessed October 15, 2015.

10. International Air Travelers Association. The Montreal Convention

1999. Available at: http://www.iata.org/policy/Documents/Position_

Paper_mc99.pdf. Accessed June 22, 2015.

11. Shepherd B, Macpherson D, Edwards CM. In-flight emergencies:

playing The Good Samaritan. J R Soc Med 2006; 99:628–31.

12. Chandra A, Conry S. In-flight medical emergencies. West J Emerg

Med 2013; 14:499–504.

13. The Economist. Heart attack, but no emergency landing. 2011.

Available at: http://www.economist.com/blogs/gulliver/2011/04/-